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工伤保险业务流程

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一、工伤保险参保流程

1、参保对象:机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体(以下简称机关事业单位);各类企业、基金会、律师事务所、会计师事务所、有雇工的个体工商户(以下简称企业)的全部职工。

2、参保程序:新成立的用人单位应当自成立之日起30天内到市办证中心大厅社保窗口办理社会保险登记;然后带社会保险登记证到社保中心大厅综合参保窗口办理五险参保手续,填写《社会保险费申报表》和《社会保险人员增减表》,一式两份,综合窗口审核确认参保人姓名、身份证号码、缴费基数、缴费费率等内容后,盖业务专用章,返还用人单位一份;最后输入电脑。

已参保的用人单位发生人员变动或缴费基数变动时,应及时填写《社会保险人员增减表》。已开通社保网上申报系统的企业单位则及时在网上完成人员增减或基数变更等工作,无须到窗口办理。

3、工伤保险可单独参保,但是工伤保险必须全员参保、不得选择性参保。

二、工伤保险征缴流程

1、工伤保险的缴费基数:

所有用人单位工伤保险的缴费基数均为工资总额,即以职工本人工资作为缴费基数,本人工资是指职工前12个月实际劳动报酬的平均数。如果本人工资高于省上年月平均工资300%的,按省平均工资的300%计算,本人工资低于省上年月平均工资60%的,按省平均工资的60%计算。允许工伤保险的缴费基数不同于其他四险。

2、工伤保险的费率:

机关事业单位工伤保险的费率为:正式在编人员0.2%,临时人员0.5%

企业单位工伤保险的基准费率为:一类企业0.5%,二类企业1%,三类企业2%

用人单位的初次缴费费率,按行业基准费率确定,以后根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素,在行业基准费率的基础上实行浮动。

3、工伤保险费每月由地税部门征收。机关事业单位由社保经办机构核定应缴数,报地税部门征收;企业单位则自行在地税网上申报。

三、工伤事故申报流程

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病的,所在单位应当自事故发生当日或被诊断、鉴定为职业病之日起30天内,向市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。

用人单位未在上述规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

用人单位未在上述规定的时限内提交工伤认定申请,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可直接向市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。

2、职工发生重大伤害事故时,应及时书面或电话告知市医保中心工伤生育科。电话88556079

四、工伤医疗(康复)流程

1、市级工伤医疗定点医院是市中心医院、台州医院、市立医院、市中医院、博爱医院、曙光医院、温岭骨伤科医院。

2、工伤职工就医应到定点医院,紧急时可以先到就近的医疗机构急救,病情稳定后应及时转到定点医院治疗。

3、工伤职工就医时应出示本人身份证,表明自己的身份,便于医生的核对,尽量避免目录外药品及诊疗项目的使用。

4、需转上级医院治疗的,填写《台州市工伤职工转院申请表》经医疗机构盖章及单位盖章同意后,报市医保中心核准。

5、需要工伤康复的工伤职工,必须填写《工伤职工康复申请表》经协议医疗机构盖章及单位盖章同意后,报市医保中心核准。

6、药品按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》,诊疗项目、住院服务标准按照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》。床位费每日不超过40元。

五、申领工伤待遇流程:

1)工伤登记:用人单位带齐工伤认定决定书原件;医疗费用发票原件;费用汇总清单;原始病历原件和复印件;出院记录;或和《台州市伤残职工劳动能力鉴定结论》等上述材料后先进行享受待遇资格审查,审查部门核查工伤职工的参保缴费情况,审核用人单位提供的证件与资料,核对工伤认定事实,确认职工领取工伤待遇资格,进行工伤登记电脑录入。

2)医疗(康复)待遇审核:用人单位准备上述材料到工伤登记窗口登记完毕后,到工伤待遇结算窗口审核。审核内容包括:各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符;是否符合工伤保险“三目”的规定;批准的异地就医工伤职工,还需提供《台州市工伤职工转院申请表》;经办机构与工伤协议医疗机构直接联网结算的根据规定进行联网审核。审核完毕后打印结算表,再经复核、领导审批程序,最后由用人单位签字确认后转财务部门。

3)辅助器具配置费用审核:用人单位或工伤职工提供市劳动能力鉴定委员会出具的《辅助器具配置确认书》,自愿确定一家定点辅助器具配置机构,经结算窗口审核后出具《辅助器具配置通知书》;在配置标准的最高限额内由审核部门与协议辅助器具配置机构直接结算。

4)伤残待遇审核:

伤残待遇包括一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴和生活护理费。

审核部门根据劳动能力鉴定结论、缴费工资或统筹地区上年度职工月平均工资,核定一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费。

工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系时,审核部门根据解除或终止劳动关系的时间和伤残等级核定一次性工伤医疗补助金。

工伤职工在同一用人单位发生多次工伤,应当按照伤残等级分别享受一次性伤残补助金。在解除或终止劳动关系时,按综合评定的伤残等级享受一次性工伤医疗补助金。

伤残等级为一至四级的工伤职工退休后,审核部门根据其基本养老待遇,核定与伤残津贴的差额,基本养老保险待遇低于伤残津贴的,补足差额。

审核部门根据核定的伤残待遇生成《工伤保险待遇结算表》,经复核、领导审批程序,最后由伤残职工签字确认后转财务部门。

5)工亡待遇审核:

工亡待遇包括一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金。

职工因工死亡或停工留薪期内因工伤导致死亡的,审核部门根据上年度全国城镇居民人均可支配收入和统筹地区上年度职工月平均工资,核定一次性工亡补助金和丧葬补助金。

伤残等级为一至四级的工伤职工,停工留薪期满死亡的,审核部门根据统筹地区上年度职工月平均工资,核定丧葬补助金。

审核部门根据核定的工亡待遇生成《工伤保险待遇结算表》,经复核、领导审批程序,最后由工亡职工近亲属签字确认后转财务部门。

 

申请领取供养亲属抚恤金的,应提供以下资料:

(一)居民身份证和户口簿;

(二)与工亡职工关系证明;

(三)依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明;

(四)完全丧失劳动能力的,提供劳动能力鉴定结论表;

(五)孤儿、孤寡老人需提供民政部门相关证明。

职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的,审核部门审核用人单位的证明和近亲属的申请资料,核定供养亲属抚恤金。

生活有困难的,审核部门应审核近亲属的申请资料,可按照一次性工亡补助金的50%进行核定。

审核部门审核供养亲属申请资料,根据本人工资,核定每个供养亲属享受的抚恤金金额。

核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的本人工资。

审核部门根据核定的供养亲属抚恤金待遇生成《工伤待遇定期支付费用审批核定表》,经复核、领导审批程序,最后由供养亲属签字确认后转财务部门。

6)涉及第三人的工伤待遇审核:

涉及第三人责任的,审核部门审核工伤待遇时,还应审核以下民事伤害赔偿法律文书:

(一)属于交通事故的,需提供《交通事故责任认定书》、《交通事故民事赔偿调解书》;

(二)属于遭受暴力伤害的,需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料;

(三)经人民法院判决或调解的,需提供《民事判决书》或《民事调解书》等证明资料;

审核部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗(康复)费与工伤待遇中的医疗(康复)费比较,不足部分予以补足,其工伤医疗(康复)待遇不得重复享受。

其他工伤待遇按浙人社发[2011253号文件执行。

审核部门根据核定的工亡待遇生成《工伤保险待遇结算表》,经复核、领导审批程序,最后由工亡职工近亲属签字确认后转财务部门。

7)先行支付审核: 涉及第三人责任申请先行支付的,第三人不支付工伤医疗(康复)费用或者无法确定第三人的,审核部门审核以下资料:

(一)人民法院出具的《民事判决书》等材料;

(二)工伤职工或其近亲属的先行支付申请;

(三)对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的,需提供公安部门出具的证明材料;

(四)对责任主体不能确定的,需由用人单位提供证明材料。

(五)本人承诺书

审核部门根据核定的工亡待遇生成《工伤保险待遇结算表》,经复核、领导审批程序,最后由工亡职工近亲属签字确认后转财务部门。

8)工伤待遇(费用)支付:

 审核部门将工伤待遇核定结果通知申请工伤待遇的用人单位或工伤职工、供养亲属,履行告知义务。

 审核部门建立当月工伤职工待遇支付台账,生成《工伤保险基金支出核定汇总表》,转财务部门。

伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定的结论次月起计发;供养亲属抚恤金从死亡的次月起计发,下落不明的从事故发生、音讯消失的第4个月起计发。

用人单位或工伤职工垫付的工伤待遇可通过签订代发协议的商业银行进行发放;在工伤协议机构发生的费用可通过与工伤协议结构联网审核后进行直接结算。

财务部门收到《工伤保险待遇结算表》《工伤待遇定期支付费用审批核定表》后,再次复核无误后,二个工作日内拨到用人单位帐户或伤残职工个人帐户。工伤医疗(康复)费用拨到用人单位帐户,伤残待遇、工亡待遇拨到个人帐户,特殊情况下要求拨到单位时,必须单位书面申请、个人书面同意,或者劳动仲裁书明确裁决。

待遇审核部门对按月领取待遇人员实行一年一次年检制度。

六 、稽核监督流程

(一)对外稽核流程。

1. 参保登记稽核包括:核查用人单位是否依法办理工伤保险参保登记;查验用人单位社会保险登记证,审查用人单位工伤保险登记、变更是否符合规定。

2. 缴费稽核内容包括:对用人单位的缴费检查,核实该单位的企业营业执照(副本)、《职工工资发放明细表》、《劳动工资统计台账》、财务相关账册(银行存款日记账、银行对账单、明细分类账)和相应的原始凭证、《社会保险费申报表》等有关资料;对建筑施工企业,应检查其建筑工程合同,核实其项目工程总造价; 对于欠缴工伤保险费的用人单位,在缴费稽核中应进行缴费能力稽核,其内容包括:查验用人单位的货币资金发生额和余额,重点查阅现金和银行存款情况;查验用人单位的各类对外投资情况;查验用人单位的各类债权情况;查验用人单位的实物资产。

3.待遇支付稽核的内容包括:对工伤职工待遇享受资格,核查其居民身份证、户口簿、户籍所在地公安机关或街道、乡镇政府提供的生存证明;对供养亲属待遇享受资格核查;对工伤协议机构执行协议情况进行核查:(1)核查工伤职工就医身份的真实性;(2)核查工伤协议机构提供各种资料的真实性,诊疗是否与伤情相符,费用是否符合工伤“三目”规定;(3)核查工伤协议机构为工伤职工配置辅助器具的情况。

4. 稽核部门开展稽核工作,稽核程序可以分为稽核工作准备、实施、审理、整改、结束五个阶段。

5.稽核部门按照年度稽核工作计划,采取以下方式确定稽核对象:

1)从数据库中随机抽取或根据信息异常情况确定;

2)根据举报、有关部门转办、上级交办和异地协查信函等确定;

3)根据民政、卫生、公安等部门提供的职工生存状况变动情况确定。

6. 稽核部门向稽核对象发出《社会保险稽核通知书》,进行实地或书面稽核。

稽核部门根据稽核情况填写《社会保险稽核工作记录》(以下简称《工作记录》),《工作记录》应当由稽核人员和被稽核单位法定代表人签名或盖章,拒不签名或盖章的,稽核人员应注明拒签原因。

7.稽核部门根据《工作记录》,结合调查取证的材料进行综合分析形成初步意见。

未发现违规问题的,填写《社会保险稽核情况告知书》,于5个工作日内送达稽核对象;

发现违规问题的,应会同登记、征缴、审核、支付部门提出整改意见,填写《社会保险稽核整改意见书》,于10个工作日内送达稽核对象。

8. 稽核对象拒不履行《社会保险稽核整改意见书》处理意见的,10个工作日内未提出复查申请的,稽核部门填制《社会保险提请行政处罚建议书》,提请行政部门处罚。

9.稽核部门要对稽核事项做好台账记录,并跟踪稽核对象整改执行情况,编制稽核档案。

(三)  稽核处理流程

1. 稽核部门对工伤保险登记缴费的稽核处理包括:

1)对未办理社会保险登记的用人单位,报请行政部门督促其参保登记;

2)对欠缴的用人单位,经缴费能力稽核后,初步认定无能力偿还的,按照规程第一〇〇条第(三)项的规定处理,并通知征缴部门;

3)对稽核对象少报、漏报、瞒报缴费基数和缴费人数的,应责令其补足,并通知征缴部门;

4)稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料,拒不缴纳社会保险费的,应报请行政部门依法处罚。

2.稽核部门对工伤待遇支付的稽核处理包括:

1)对工伤职工或供养亲属丧失待遇享受资格后仍继续领取的,应通知支付部门停止支付,并会同支付部门追回冒领的工伤待遇;

2)对工伤职工或供养亲属骗取工伤待遇的,应通知支付部门停止支付,并会同支付部门追回骗取的工伤待遇;数额巨大的,报请行政部门处理;

3)对工伤协议机构违反服务协议,以欺诈、伪造证明资料、医疗文书或其他手段骗取基金的,应会同支付部门根据情节轻重作如下处理:暂停直接责任人为参保人员服务的资格;暂停或解除工伤协议机构服务协议;报请行政部门处理。

3.对逾期仍未缴纳或补足工伤保险费的,稽核部门可采用如下程序处理:

1)向银行和其他金融机构查询其存款账户;

2)经行政部门批准,书面通知其开户行或其他金融机构划拨工伤保险费;

3)用人单位账户余额不足缴纳工伤保险费的,可要求该用人单位提供担保,签订延期缴费协议;

4)用人单位仍未足额缴纳工伤保险费且未提供担保的,可申请人民法院扣押、查封、拍卖其财产以抵缴工伤保险费;

对先行支付工伤待遇的追偿可参照以上程序处理。

4. 对追偿或退还的工伤待遇,稽核部门填写《追偿(退还)工伤待遇审核表》(表8-6),转财务部门处理。

(四) 内部监督流程

1. 内部监督的主要内容包括:

1)参保登记监督包含用人单位类型、风险类别、浮动费率等信息登记的准确性;

2)缴费监督包含缴费基数调整、还欠经办操作合规性;

3)工伤待遇支付监督包含工伤职工登记及变动等资料的真实性和完整性,工伤待遇审核支付管理的合规性;

4)工伤待遇大额支付的特殊控制,即每笔支付金额超过3万元时,须经稽核部门监督。

5)财务监督包含检查工伤保险基金收入、支出凭证、会计账簿,核对账证是否相符;

2. 内部监督的主要方法包括检查核对法、抽查法、面询法、网上监督法。

3. 稽核部门对内部监督中发现的问题提出整改意见,并跟踪监督落实情况。

 

 投诉监督:0576-88582107
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